MONITORIZACION FETAL DURANTE EL PARTO OMS
La monitorización del bienestar fetal es esencial durante el parto. La aparición
del padecimiento fetal, generalmente debido a hipoxia, nunca puede ser
totalmente excluida, incluso si el parto cumple con los criterios de
“normalidad” como es un comienzo a término tras un embarazo sin
complicaciones. El riesgo de padecimiento fetal parece ser mayor en la
segunda fase del parto y aún más si es un parto prolongado.
2.7.1 EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
La presencia de meconio puede indicar padecimiento fetal y se asocia con
muerte intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory
et al 1974, Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia
durante el parto se considera una indicación para dirigir a la mujer a un
especialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el
peor de los pronósticos; un meconio sin diluir, a su vez, refleja escasa cantidad
de líquido amniótico. La falta de líquido amniótico en el momento de la ruptura
de membranas se debe considerar también como un factor de riesgo. La
presencia escasa de meconio en el líquido amniótico probablemente refleja un
riesgo menor, pero no ha sido investigado con profundidad.
2.7.2 MONITORIZACIÓN DEL LATIDO CARDÍACO FETAL
La relación existente entre el bienestar fetal y la frecuencia cardiaca fetal ha
sido investigada en muchos estudios. Está claro que el padecimiento fetal se
puede manifestar mediante alteraciones en la frecuencia cardíaca: bradicardia
(menos de 120 latidos / min), taquicardia (más de 160 latidos / min),
variabilidad reducida o desaceleraciones. Hay dos métodos de monitorización
de la frecuencia cardíaca fetal: auscultación intermitente y vigilancia
electrónica continua.
La auscultación intermitente se lleva a cabo mediante un estetoscopio de
Pinard, como se ha venido haciendo desde principios del siglo, o con un
aparato doppler manual. Cuando se usa el estetoscopio, la mujer se encuentra
de espaldas o de lado, aunque es posible oír los latidos del feto incluso estando
de pie o sentada. El Doppler se puede aplicar en diversas posturas. La
auscultación se realiza una vez cada 15 a 30 minutos durante la fase de
dilatación y después de cada contracción en la segunda fase del parto. Si se
considera necesario, el latido fetal se compara con el materno. La auscultación
intermitente con el Pinnard es la única opción disponible para la mayoría de las
matronas de la periferia, tanto en centros de salud como en domicilios. Una
ventaja de la auscultación intermitente es su simplicidad, un buen ejemplo de
tecnología apropiada, bajo precio (incluso puede ser improvisado) y facilidad
de uso, además de ofrecer libertad de movimientos a la mujer. Esto significa
que, con una enseñanza adecuada, la matrona puede monitorizar la frecuencia
cardiaca fetal en cualquier lugar sin necesidad de estar confinada en hospitales
con sofisticados equipos técnicos, como monitores electrónicos. La vigilancia de
la mujer puede realizarla la matrona en casa o en una pequeña maternidad.
La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal se usa durante el
embarazo de gestantes de alto riesgo, y también durante el parto. Ésta
normalmente se realiza por medio de un doppler externo, o por un electrodo
interno (vaginal) adherido a la cabeza fetal después de la amniotomía. Aunque
la información acerca de la frecuencia cardiaca es más exacta con el último
sistema, su interpretación es difícil; los trazados son interpretados de manera
distinta por las distintas matronas o médicos e incluso por las mismas
personas pero en diferentes momentos (Cohen et al 1982, Van Geijn 1987,
Nielsen et al 1987). La sensibilidad de estos métodos en la identificación del
padecimiento fetal es alta, pero su especificidad es baja (Grant 1989). Esto
significa que el método proporciona un índice muy alto de falsos positivos y un
número muy elevado de intervenciones innecesarias, especialmente si se
utilizan en el grupo de mujeres de bajo riesgo (Curzen et al 1984, Borthen et
al 1989). En embarazos de alto riesgo el método ha demostrado ser útil y a su
vez ofrece tranquilidad a la madre, aunque su uso restrinja sus movimientos.
Uno de los inconvenientes de la monitorización electrónica es que tanto las
matronas como los familiares centran su atención más en la máquina que en la
propia mujer. En algunos hospitales técnicamente bien equipados, esta
monitorización incluso se centraliza en un despacho, haciendo que la matrona
sólo se fije en los monitores sin tener necesidad de entrar en la habitación.
2.7.3 ANÁLISIS DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO DEL FETO
La técnica de tomar una muestra sanguínea de la cabeza fetal para confirmar
hipoxia se ha venido utilizando desde principios de los 60, y se basa en el
análisis del estado ácido - base de la sangre, especialmente el pH. Existen
dudas acerca de la exactitud del resultado al tomarse la muestra de una parte
crónicamente edematosa, pero aún así ha demostrado su valor en el uso
clínico, en combinación con la monitorización electrónica. El método es caro,
invasivo, largo e incómodo para la mujer. Al igual que el electrodo interno,
su uso puede acarrear riesgos como traumatismos, infección y posiblemente
dolor al feto. Finalmente, requiere de continua disponibilidad de un laboratorio
y personal cualificado. Por esta razón, su uso está restringido a grandes
hospitales con gran número de partos de alto riesgo. Su papel en el
seguimiento de un parto de bajo riesgo es limitado: únicamente para
propósitos diagnósticos tras detectar alteraciones de la frecuencia cardíaca
fetal (Grant 1989).
2.7.4 COMPARACIÓN ENTRE AUSCULTACIÓN Y MONITORIZACIÓN
ELECTRÓNICA FETAL
Estos dos métodos de vigilancia fetal han sido comparados en multitud de
estudios (Haverkamp et al 1976, Neldam et al 1986). El índice de cesáreas y
de partos instrumentales fue más alto en todos los grupos electrónicamente
monitorizados. Si no se disponía de facilidades para realizar análisis de
muestra sanguínea fetal, el índice de cesáreas fue incluso mayor. Existe poca
evidencia de que el índice elevado de intervenciones en los grupos
electrónicamente monitorizados proporcionase notables ventajas a los recién
nacidos. Ni las muertes perinatales ni los índices de Apgar bajos se redujeron.
Únicamente mejoró una cosa del desenlace neonatal: las convulsiones
(MacDonald et al 1985). Un estudio más profundo demostró que el riesgo más
alto de convulsiones producido en el grupo de auscultación, se limitaba a los
partos en los que se había utilizado oxitocina. El seguimiento de los niños con
convulsiones, demostró una incidencia similar de alteraciones neurológicas
entre los dos grupos.
Estos datos tienen importantes consecuencias para la vigilancia fetal durante el
parto normal. El incremento sustancial de intervenciones, si el parto es
monitorizado electrónicamente, confirma la baja especificidad de este método
en los casos de bajo riesgo, y no parece ofrecer ventajas relevantes para el
niño. La única excepción es la aparición de convulsiones neonatales. Sin
embargo, esto ocurrió principalmente en niños nacidos con el uso de infusiones
de oxitocina, y uno se puede preguntar si el parto inducido o estimulado con
oxitocina puede ser considerado “normal”. En países con técnicas sofisticadas,
en que los partos son estimulados con oxitocina o prostaglandinas, éstos son
considerados de alto riesgo y sólo se realizan bajo la responsabilidad del
obstetra; por tanto, la vigilancia fetal se hará con monitorización electrónica.
Un amplio estudio de seguimiento de atención por la comadrona mediante
auscultación intermitente en partos normales, pero con monitorización
electrónica después de ser trasladada para estimulación con oxitocina, mostró
que el número de crisis neonatales fue muy bajo (Van Alten et al 1989,
Treffers et al 1990).
La monitorización electrónica intermitente es una variación de la
monitorización electrónica continuada. Este método se usa durante períodos de
media hora al comienzo del parto, y a intervalos regulares por un período de
aproximadamente 20 minutos. En un estudio al azar, Herbst e Ingemarsson
(1994) compararon los dos métodos y el resultado de ambos grupos fue igual
de bueno. Aunque en este estudio el índice de intervención fue bajo en ambos
grupos, se puede esperar que el método, si es aceptado en un parto normal,
tendrá las mismas desventajas que la monitorización continua, aunque resulte
menos obvio. Esto incluye la restricción de movimientos durante la aplicación y
la baja especificidad con las consecuentes intervenciones. Además, su uso
rutinario podría producir una desconfianza en la auscultación intermitente, si
hay alguna insinuación de que la auscultación pudiera ser menos fiable que la
monitorización electrónica. Por supuesto, el uso rutinario de la monitorización
fetal electrónica intermitente debe diferenciarse de su utilización como recurso
(donde esté disponible), cuando la auscultación señale la posibilidad de
sufrimiento fetal. Esta práctica conduce a una atención más estrecha de
desviaciones de la normalidad en la auscultación.
En conclusión, el método preferible para la monitorización de un feto durante
un parto normal es la auscultación intermitente. En muchos países es el único
método disponible para la gran mayoría de las mujeres. Pero también en
países industrializados donde el equipo electrónico es de más fácil acceso, la
auscultación es el método de elección en un parto normal. Es esencial un
cuidado individualizado de la mujer, y esto se puede conseguir fácilmente
mediante el contacto personal que requiere la auscultación. Sólo mujeres con
riesgo elevado, como partos inducidos o estimulados, o complicados por
presencia de meconio en el líquido amniótico, parecen beneficiarse de la
monitorización electrónica. En la mayoría de los partos sin riesgo, la
monitorización electrónica incrementa el número de intervenciones sin claro
beneficio para el feto y con un grado adicional de incomodidad para la mujer.
