CONTROL PRECONCEPCIONAL
Riesgos materno-fetales
- Proporcionar toda la información necesaria, aconsejar y dar apoyo a la mujer con DPG y a su pareja ante el deseo gestacional.
- Reducir riesgos de resultados adversos en la gestación, tanto para la madre como para el feto.
Control glucémico preconcepcional y durante el embarazo es posible reducir riesgo de aborto, malformación congénita, muerte anteparto y muerte neonatal.
Es posible reducir estos riesgo, pero no eliminarlos.
El papel de la dieta, el peso antes de la gestación y el ejercicio.
El riesgo de hipoglucemia durante el embarazo.
La influencia de las náuseas y vómitos en el control glucémico.
Riesgo de macrosomia, incrementando riesgo de traumatismo durante el parto, de inducción del parto y finalización mediante cesárea.
La valoración del fondo de ojo (desc. retinopatía diabética) antes y durante el embarazo.
La valoración de la función renal (desc. nefropatía diabética) antes del embarazo.
La importancia del control glucémico durante el parto y al nacimiento, así como la alimentación precoz del recién nacido para reducir riesgo de hipoglucemia neonatal,
La posibiliad de morbilidad transitoria del bebé durante el período neonatal, que puede requerir ingreso a la unidad de neonatos.
El riesgo del recién nacido de desarrollar obesidad y/o diabetes en la vida adulta.
Importancia de la planificación del embarazo y papel de la contracepción.
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Evitar el embarazo no planificado debe ser un componente esencial en la educación diabetológica
--- Mujer diabética que planifica un embarazo debe ser informada acerca de:
Riesgos asociados a los embarazos con diabetes se incrementan con la duración de la diabetes.
Uso de anticoncepción hasta lograr un buen control glucémico (HbA1c).
Los objetivos glucémicos, la monitorización de glucosa, la medicación de la diabetes (incluyendo insulina) así como la medicación para las complicaciones por la diabetes se revisarán antes y durante la gestación.
El manejo de la diabetes durante el embarazo requerirá esfuerzo y tiempo adicionales, así como un contacto más frecuente con el personal sanitario.
La paciente debe recibir información clara ante la necesidad de acudir al centro sanitario.
Dieta y suplementos dietéticos.
- Consejo dietético adecuado en función de su peso.
- ácido fólico 5 mg/día hasta la semana 12.
RECOMENDACIONES
- IMC 22 -25 ....30 kcal/kg
- IMC 26-29.......24 kcal/kg
- IMC >30...........12 - 15 kcal/kg.
40% carbohidratos complejos.
35-40% de grasas
20% de proteínas.
CONTROL METABÓLICO EN EL PERÍODO PRECONCEPCIONAL
Objetivo
- Establecer objetivos individualizados de los niveles de glucosa en función de cada caso.
- Intentar mantener el perfil sin hiperglucemias, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemias.
- HbA1c inferior a 6.1% como ideal en mujeres con diabetes en el periodo preconcepcional. (reducirá el riesgo de malformaciones congénitas)
- HbA1c por arriba del 10% aconcejar evitar el embarazo, hasta conseguir una reducción del nivel.
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Medicación en el periodo preconcepcional
- Metformina (uso controvertido FDA).
- Resto de antidiabéticos orales deben ser suspendidos y sustituirse por insulina.
- Insulina NPH primera opción como insulina de acción lenta durante el periodo preconcepcional y el embarazo.
- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y los antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA II) se deben suspender.
- Labetalol, hidralazina o alfametildopa son antihipertensivos de sustitución.
- Estatinas se deben suspender.
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EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL
- Fondo de ojo.
- Retinopatía diabética.
- Función renal.
- microalbuminuria
- creatinina sérica anormal (120 micromoL/litro o más)
- tasa de filtrado glomerular ( menor a 45 mL/min/1.73 m2)
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CONTROL ANTENATAL
- COMPLICACIONES SOBRE LA DIABETES
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Retinopatía: Consecuencia directa de la hiperglucemia. Su aparición se relaciona con la duración de la DM1. En la DM2 puede haber retinopatía cuando se diagnostica la enfermedad.
- Factores de riesgo: hipertensión, hiperglucemia, duración de la diabetes y el estado de la retina al principio de la gestación.
- Fotocoagulación.
- Fondo de ojo: evaluación en la primer consulta, sem. 18 a 20 y sem 28.
- Seguimiento oftalmológico a los 6 meses posparto.
- No se considera contraindicación para el parto vaginal.
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COMPLICACIONES CRÓNICAS
Nefropatía: Complicación que más afecta el curso del embarazo.
- Feto: RCI, hipoxia, acidosis, prematuridad y muerte intrauterina.
- Madre: preeclampsia e insuficiencia renal.
- 30-50% de DM1 asociada a hipertensión crónica y retinopatía.
- Diagnóstico: Proteinuria igual o mayor a 300 mg/24 h en ausencia de infección urinaria. 1a mitad de la gestación.
Progresión hacia la enfermedad terminal tras el parto.
Envio a nefrólogo si creatinina sérica es anormal (120/micromoL/litro o más) o si la excreción total de proteínas es superior a 2 g/24 h.
Tromboprofilaxis si proteinuria es superior a 5 g/24 h (macroalbuminuria).
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Neuropatía: Común tanto en DM1 y DM2, puede ocurrir en pacientes relativamente jóvenes.
- Neuropatía periférica: es la forma más frecuente. Parestesias.
- Neuropatía craneal: motora. Pares 3º, 6º y 7º.
- Neuropatía visceral: disfunción de estómago, intestinos y vejiga.
- Gastropatía: vómitos persistentes difíciles de controlar.
Escasa referencia bibliográfica sobre los posibles efectos adversos entre neuropatía diabética y embarazo.
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Enfermedad coronaria:
- Más frecuente.
- Más severa.
- Ocurre en edades más jóvenes.
Mortalidad alta.
Riesgo de 60-75%.
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CONTROL ANTENATAL
COMPLICACIONES SOBRE LA GESTACIÓN.
- Amenaza de parto prematuro
- Hipertensión
- Infecciones
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CONTROL ANTENATAL
Complicaciones sobre la gestación
Amenaza de parto prematuro:
Tres veces más frecuente.
Mecanismo desconocido.
Hidramnios, preeclampsia, infecciones y estrés.
Asociación con el grado de control metabólico.
Evitar betamiméticos (elevan la glucemia y aumentan los requerimientos de insulina.
Corticoides elevan la glucemia.
Ajustar las dosis de insulina para evitar descompensación metabólica.
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Hipertensión:
Su aparición se relaciona con el grado de control metabólico y con la severidad de la enfermedad.
Frecuencia de hipertensión crónica y preeclampsia es similar.
Frecuencia similar en tipos B y C de White.
Mayor frecuencia en tipos D, F y R.
Mecanismo desconocido.
Placenta de paciente hipertensa presenta un mayor contenido de glucógeno y una mayor síntesis del mismo.
Asociación de hipertensión a la diabetes multiplica los riesgos de ambas para el feto.
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Hidramnios:
5 a 25% leve a moderado.
No es secundario a un cambio en la proporción de glucosa o de otros solutos en líquido amniótico.
Relación entre macrosomia e hidramnios. (no hay relación causal ya que ambas son complicaciones)
Signo de control metabólico insuficiente.
Desencadena otras complicaciones : APP y RPM
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Infecciones:
Vaginales y urinarias.
Asintomáticas.
Se detectan por empeoramiento en los perfiles glucémicos.
No se ha demostrado que la incidencia aumente con la severidad de la diabetes.
Pielonefritis se asocia a un mayor índice de morbimortalidad perinatal (parto prematuro o una corioamnioitis).
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CONTROL ANTENATAL
COMPLICACIONES SOBRE EL EMBRIÓN Y EL FETO.
El hijo de madre diabética crece en un ambiente metabólico alterado.
Recibe grandes cantidades de glucosa, lípidos y aminoácidos.
Estimulan las células B pancreáticas, incrementando la producción de insulina.
Hiperinsulinismo es el responsable directo o indirecto de la mayoría de las alteraciones observadas en el feto.
Macrosomia y la Hipoglucemia.
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CONTROL ANTENATAL
Complicaciones sobre el embrión y el feto.
Embriopatía diabética:
Aborto y malformaciones congénitas.
Fetopatía diabética:
Alteraciones del crecimiento, de la madurez, del metabolismo, asfixia y muerte fetal.
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Embriopatía diabética
Aborto: Incidencia 6-29%.
Alteraciones vasculares a nivel de la placenta o del lecho placentario que dificultan la correcta nutrición y desarrollo del embrión.
Porcentaje elevado de malformaciones estructurales importantes.
Relación entre aborto y control metabólico en el período periconcepcional.
HbA1c elevada: Frecuencia aumenta exponencialmente.
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Embriopatía diabética
Malformaciones congénitas:
2 a 5 veces más frecuentes en diabéticas que en la población normal.
No existe malformación específica.
Distribución multiorgánica.
Indistinguibles de las generadas por otras causas ambientales.
El tipo de malformación depende del momento en que se inicie la hiperglucemia.
Más frecuentes las m. cardíacas, SNC y esqueléticas.
Alteración metabólica la principal responsable.
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Embriopatía diabética:
Aborto y malformaciones congénitas.
HbA1c Relación positiva en el primer trimestre y las malformaciones.
Hiperglucemia actúa alterando los lípidos de membrana , como el ác. araquidónico o el mioinositol o liberando radicales libres.
Predisposición genética.
- Niveles anormales de glucosaminoglicanos, de metales o los inhibidores de la insulin-like growth factors.
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Fetopatía diabética:
Alteraciones del crecimiento, de la madurez, del metabolismo, asfixia y muerte fetal.
Fetopatía diabética
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Muerte intraútero: 9 veces más frecuente.
- Tercer trimestre. Mal control metabólico y fetopatía.
- Obito más precoz cuando se asocia vasculopatía y preeclampsia.
- No hay signos premonitorios.
- Se desconoce la etiología (alteraciones intensas de la glucemia a nivel del feto, tanto hipo e hiperglucemia, como hipoxia fetal)
- Eritropoyesis extramedular en fetos, policitemia y acidosis concomitante detectada por cordocentesis.
- Cetoacidosis: hipotensión e hipovolemia
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Fetopatía diabética
- Macrosomia: Es la alteración más característica de los hijos de madres diabéticas.
- Alteraciones vasculares: RCIU
- Incidencia 10-40%.
- 4000 gr. o por arriba del percentil 90 para la edad gestacional.
- Composición corporal alterada: Disminución del agua corporal (10% menos), aumento del espesor de la grasa subcutánea (50-60%) por hiperplasia e hipertrofia de los adipositos.
- Visceromegalias.
- Teoría fisiopatológica de Freinkel.
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Fetopatía diabética
- Alteraciones de la maduración:
- Incidencia: 0 y 2.7%.
- Interferencia de la insulina en la síntesis de surfactante.
- Actúa sobre el neumocito y sobre el glucógeno utilizado como sustrato.
- Inhibe el efecto estimulador de los glucocorticoides.
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MALFORMACIONES CONGÉNITAS MAS FRECUENTES DE HIJOS DE MADRES DIABÉTICAS:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Anencefalia
Acrania
Meningocele
Mielomeningocele
Arrinencefalia
Microcefalia
Holoprosencefalia
RENALES
Agenesia renal
Riñón multiquístico
Uréter doble
Hidronefrosis
CARDIACAS
Transposición de grandes vasos
CIV
Coartación de aorta
Ventrículo único
Hipoplasia ventrículo izquierdo
Persistencia ductus arterioso
Estenosis o atresia pulmonar
GASTROINTESTINALES
Atresia anorectal
Hipoplasia colon izquierdo
Fístula traqueoesofágica
Atresia duodenal
Divertículo de Meckel
Enfermedad de Hirschprung
ESQUELETICAS
Hipoplasia/agenesia sacra
Hipoplasia extremidades
OTRAS
Arteria umbilical única
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CONTROL METABÓLICO DURANTE EL EMBARAZO
Control glucémico
- Monitorizar niveles de glucosa 7 veces al día. (ayuno, pre y posprandiales)
- Glicemia basal : 70 a 90 mg/dl
- Postprandiales: < 120 mg/dl
- Límite máximo superior aceptable: 135 a 140 mg/dl
Glucemias preprandiales no basales deben oscilar entre 70 y 100 mg/dl.
Glucemias nocturnas : 70-120 mg/dl
Nivel ideal de HbA1c será: 6.1% o inferior
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Manejo y tratamiento
- Hipoglucemias en el primer trimestre.
- Disponer de glucagón en el domicilio.
- Indicaciones en la dieta las mismas que en el periodo preconcepcional.
- Ejercicio físico.
- Insulinoterapia.
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Tratamiento insulínico
- NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Insulina de acción intermedia. acción a las 2-4 horas y pico de efecto a las 6 y las 12 h. Duración de acción 10-16 h.
Insulina regular: acción 30-60 min. Pico 2-3 h. Duración 3 a 6 h.
Análogos de la insulina de acción rápida (aspart y lispro) considerar su uso en sustitución de la insulina regular.
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CONTROL FETAL
- Cribado de malformaciones congénitas.
- Control del crecimiento y bienestar fetal.
- Control intraparto
Momento de la finalización de la gestación
Asistencia al parto (50-75% cesárea)
Complicaciones intraparto (distocias, distocia de hombros 31% en fetos de más de 4000gr) (morbilidad 30%)
- Control postnatal.
- Lactancia y su influcencia en el control metabólico (300 kcal/día) (no antidiabéticos orales)
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