Manejo de los principales sintomas del embarazo

Manejo de la sintomatología más frecuente

Nauseas y vómitos: Es la sintomatología más frecuente.

Se suele presentar en el inicio de la gestación y tiende a disminuir conforme avanza.

Suelen ser de predominio matutino y autolimitados.

En un 50% de los casos se acompañan de vómitos.

Un 0,35% evolucionan hacia un cuadro de hiperémesis gravídica, caracterizada por vómitos incoercibles y afectación del estado general.

Para su tratamiento se recomiendan ingestas frecuentes de pequeñas cantidades de alimento y evitar grandes ingestas a primeras horas del día.

Se deben recomendar pequeñas cantidades de carbohidratos así como tener bizcocho o galletas en la mesilla de noche para tomarlas en la cama cuando se despierte por la mañana, hasta que se autolimiten las sensaciones nauseosas matutinas.

Parece beneficioso el incremento de aporte de hidratos de carbono y la disminución de las grasas, así como evitar los alimentos de olor fuerte o penetrante.

Los antieméticos parecen reducir la frecuencia de las nauseas en la fase inicial del embarazo.

Existe escasa información sobre los efectos secundarios en el feto.

El fármaco más efectivo es la Piridoxina (a dosis de 10-25 mg 3 veces al día) reduce la intensidad de las nauseas y es quizás el de menos efectos secundarios.

En al práctica clínica habitual es recomendable empezar con dosis inferiores.

El fármaco mas utilizado es el antihistamínico Doxilamina, asociado con piridoxina.

Es el único que ha demostrado, mediante ensayos clínicos, no producir incremento en el riesgo de malformaciones.

Estreñimiento y hemorroides: Más frecuente al final de la gestación.

Se producen por la disminución de la motilidad intestinal y por el aumento de la presión venosa secundaria al crecimiento uterino.

Debemos recomendar medidas higiénico-dietéticas.

Si fracasan podemos utilizar laxantes formadores de bolo (plántago ovata, ispaghula, salvado, metilcelulosa) evitando el uso de laxantes de contacto.

No existe evidencia de seguridad en el uso de la lactulosa.

En cuanto al tratamiento de hemorroides, las formulaciones tópicas son las que han demostrado una mayor seguridad.

Debe evitarse el uso de supositorios por la mayor absorción por la mucosa anal.

Pirosis: Está presente en el 70% de las gestantes.

Es debido a la disminución del tono del esfínter esofágico inferior y al aumento de la presión intrabdominal.

Debemos recomendar la disminución de la ingesta de chocolate, café, té, grasas, etc., así como la realización de ingestas de alimentos frecuentes y con poca cantidad.

No utilizar prendas ajustadas en el abdomen, elevar la cabecera de la cama y evitar ingerir alimentos en las 2-4 horas previas al descanso nocturno.

Antiácidos orales no absorbibles son fármacos de bajo riesgo para el feto por lo que se puede utilizar cualquiera de ellos si está indicado, es decir si la dispepsia permanece a pesar de los cambios en la dieta y en el estilo de vida.

La Cimetidina, Famotidina y Ranitidina (Categoría B de la FDA) son aceptables sólo si hay riesgo materno, si no es preferible utilizar antiácidos orales no absorbibles.

Con el Omeprazol hay poca experiencia por lo que es preferible no utilizarlo.

El Misoprostol es un fármaco teratógeno y está contraindicado (Categoría X de la FDA).

Pruebas diagnósticas prenatales

Pruebas diagnósticas:

No están exentas de riesgo (son invasivas), por lo que es preciso que exista indicación para su realización.

Estaría indicado el estudio del cariotipo fetal en las siguientes situaciones:

Edad materna≥38 años en el momento del parto.

Alguno de los progenitores portador de alteración cromosómica (aumenta el riesgo un 0,75-1%).
Antecedente de feto / hijo con alteración cromosómica.

Cribado en 1º ó 2º trimestre con riesgo≥1/270.

Marcadores ecográficos de alteraciones cromosómicas.

Antes de realizar una prueba invasiva es preciso conocer el grupo y el Rh.

Se debe ofertar inmunoglobulina humana anti-D tras la realización de la prueba a las gestantes Rh-negativas.

Es preciso informar de los riesgos y cumplimentar un consentimiento informado.

Tipos de pruebas

Biopsia de vellosidades coriales: Se utiliza para estudio de cariotipo fetal y para el diagnóstico de algunas enfermedades hereditarias (diagnóstico molecular: ADN y enzimáticos).

Su ventaja es su realización mas precoz (entre las 11-14 semanas) y la rapidez de los resultados (en torno 48-72 horas).

Se puede realizar transabdominal o transcervical.

Su inconveniente es la menor disponibilidad (riesgo de pérdida fetal de 1-2%).

Amniocentesis genética: Se utiliza para el estudio del cariotipo fetal y en determinadas situaciones (necesidad de estudio de PCR para toxoplasma, acetil colinesterasa por sospecha de defecto del tubo neural si la ecografía no es excluyente etc.).

Como inconveniente, se realiza a una edad gestacional más tardía (en torno las 16 semanas) y los resultados pueden demorarse entre 15-20 días.

Presenta un riesgo de pérdida fetal del 1%.

Pruebas de diagnóstico prenatal

Pruebas de cribado fetal-diagnóstico prenatal

Su objetivo es el despistaje de alteraciones cromosómicas o malformaciones fetales.

Se realizan antes de las 22 semanas de gestación.

Pruebas de cribado:

Cribado serológico del primer trimestre (PAPP-A y beta HCG libre entre las 8-13 semanas) o del segundo trimestre (AFP y beta HCG desde las 14 semanas).

Estudio ecográfico del primer y segundo trimestre (búsqueda de marcadores- malformaciones fetales).

Pruebas diagnósticas:

Biopsia de vellosidades coriales.

Amniocentesis genética.

Pruebas de cribado:

Estarían recomendadas en todas las mujeres que no presentan factores de riesgo que indiquen una prueba invasiva y en aquellas que presentando factores de riesgo, prefieran una estimación previa del mismo.

Todas las pruebas parten de un riesgo basal inicial, determinado por la edad materna y la edad gestacional.

Este riesgo inicial va a ser modificado secuencialmente con cada una de las pruebas de cribado a las que se someta la mujer.

Es preciso disponer del programa informático en el laboratorio de referencia que cumpla las normas del Sistema Nacional de Salud.

En la actualidad se considera de elección el cribado combinado/secuencial:

Cribado del primer trimestre (PAPP-A y HCG) y la ecografía en un tiempo (todo en el mismo día) o en dos pasos (analíticas y ecografía en días distintos).

La ventaja es que se puede utilizar en gestaciones gemelares (de dos fetos) con un índice de detección entorno al 75% para una tasa de falsos positivos del 5%.

El cribado bioquímico del segundo trimestre se ofertará a aquellas mujeres que no se hayan hecho el cribado del primer trimestre (sólo o combinado con la ecografía).

Se considera que el cribado es positivo cuando cualquier modalidad de cribado presenta un índice de riesgo mayor o igual a 1/270 (punto de corte arbitrario).

Control del embarazo II

Visitas sucesivas

Realizaremos las siguientes actuaciones:

Calcular edad gestacional (disco obstétrico).

Actualización de la historia clínica en todas las consultas

Preguntar sobre la tolerancia a la gestación: valoración de molestias y síntomas asociados a la gestación.

Percepción de movimientos fetales (a partir de las 20 semanas en primíparas y antes en multíparas).

Registro y/o petición de pruebas (analíticas, ecografías etc.).

Exploración:

Peso (se valoran los incrementos, teniendo en cuenta el IMC previo a la gestación).

Auscultación de latido cardíaco fetal con Doppler (desde las 20 semanas, optativo antes).

Control de tensión arterial (desde las 20 semanas, idealmente se tendrán las cifras de la primera visita).

La embarazada estará sentada, o en decúbito lateral izquierdo, con manguito adecuado a la circunferencia de su brazo y tras reposo de 15-20 minutos.

Se valorará el aumento sobre cifras al inicio de la gestación de 30 milímetros de mercurio la sistólica o 15 mm Hg la diastólica.

Si desconocemos la tensión arterial inicial deberemos considerarla anormal cuando la presión arterial sea ≥140 mm Hg la sistólica o ≥90 mm Hg la diastólica.

Medición de la altura de fondo (desde las 20 semanas)

Se realizará la medición de la altura uterina, porque es una práctica útil para evaluar el retraso de crecimiento intraútero.

Presencia de edemas (desde las 20-25 semanas).

Maniobras de Leopold (desde las 30-35 semanas).

Tacto vaginal a partir de las 37-38 semanas o antes si refiere dinámica.

Determinación de proteinuria mediante tiras reactivas (a partir de las 20 semanas).

Actualización de la cartilla de embarazo.

Reevaluación del riesgo obstétrico.

Revisar medicación: Suspender el ácido fólico desde las 12 semanas, valorar la necesidad de hierro, etc.

Se debe hacer siempre en las visitas del tercer trimestre, un recordatorio a la gestante de la sintomatología prodrómica del parto, y sobre signos de alerta: como dinámica uterina, sangrados, etc.

Determinaciones analíticas:

Segundo trimestre

Hemograma.

Test de O’Sullivan entre las 24 e 28 semanas a todas las mujeres que no sean diabéticas conocidas mayores de 25 años y a las menores si presentan factores de riesgo de diabetes gestacional (no diabéticas conocidas).

Si el resultado es mayor o igual a 140 mg/dl, se solicitará curva de glucemia previa dieta de preparación.

Toxoplasma: si no tiene inmunidad.

Lues, VIH: si existen factores de riesgo.

Coombs indirecto, en mujeres Rh negativas.

Elemental y sedimento de orina.

Cribado serológico del segundo trimestre (AFP y beta-HCG). Ver apartado de pruebas de cribado de diagnostico prenatal.

Tercer trimestre

Hemograma.

Estudio de coagulación.

Coombs indirecto en mujeres rH negativas. (El resultado puede ser positivo tras la vacunación a títulos bajos que permanecen estables debiéndose repetir en 4 semanas).

Estado de inmunidad para:

Toxoplasma si existe ausencia de inmunidad.

Lúes y VIH si existen factores de riesgo.

Hepatitis B en todas las mujeres con estado inmunitario desconocido o negativo antes del embarazo.

Elemental y sedimento.

Toma de cultivo de flujo vagino-rectal para estreptococo B-hemolítico (SGB) entre 35 e 37 semanas (excepto si tuviera una bacteriuria previa por SGB o recién nacido previo con sepsis por SGB que tendrá que hacerse profilaxis.

La técnica consiste en: Introducción de hisopo en el tercio externo de la vagina sin espéculo y en el recto.

Control de embarazo I

Contenidos generales del seguimiento del embarazo

Primera visita

La primera visita debe realizarse antes de la 10 semana de gestación.

Se hará una historia clínica completa, una exploración física general y una exploración ginecológica si no la tiene reciente y la apertura de cartilla de embarazo (el uso de registros estructurados, informatizados o no, mejora la calidad de la atención) (Lilford RJ, 1992).

La mayor parte de los consensos recomiendan también en este momento la realización de estudio citológico del cuello del útero, si no se ha hecho en los últimos 3 años.

Pudiéndose aprovechar cualquiera de las visitas de control gestacional para realizar la toma de la citología si le corresponde según el protocolo de cribado de cáncer de cérvix del área de salud.

Datos clínicos: En caso de que existan dudas acerca de la edad gestacional (test repetidamente dudosos o ciclos muy irregulares), solicitaremos la realización de una ecografía.

Historia clínica

Antecedentes personales y familiares.
Hábitos (tabaco, alcohol, drogas, fármacos, dieta, etc.).
Genograma.
Menarquia, fórmula menstrual y fórmula obstétrica.
Antecedentes gíneco-obstétricos.
Valorar la aceptación del embarazo: Deseado, aceptado, deseos de interrupción etc.
Anamnesis sintomatología secundaria del embarazo: Nauseas, vómitos, etc.

Exploraciones:

Peso y talla: Índice de masa corporal (IMC).
Presión arterial.

Exploración general.

Determinaciones analíticas (Primer trimestre):

Bioquímica: glucemia basal si no la tiene reciente o test de O´Sullivan si existen factores de riesgo (obesidad importante (IMC>30), glucosuria, antecedentes personales de diabetes gestacional, feto previo con macrosomía, malos antecedentes obstétricos, antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en primer grado, edad≥35 años o glucemia basal previa entre 100 e 125).
Hemograma para el cribado de la anemia.
Determinación del grupo sanguíneo y Rh, si se desconocen.
Coombs indirecto a todas las gestantes.

Estado de inmunidad para:
Toxoplasma si se desconoce el estado de inmunización o si existe ausencia de inmunidad.
Rubéola si se desconoce el estado de inmunización o existe ausencia de inmunidad.
Serologías de varicela si no la pasó o lo desconoce (RCOG, 2007).
Lúes.
Hepatitis B: Sólo se pedirá en el primer trimestre ante la presencia de factores de riesgo, si se desconoce el estado de inmunidad.
VIH previo consentimiento informado oral.
Elemental (proteinuria) y sedimento de orina.
Urocultivo entre las 12-16 semanas.
Determinación de la PAPP-A y beta-HCG libre para cribado serológico del primer trimestre (ver apartado de pruebas de diagnóstico prenatal).

Diagnóstico de embarazo

Diagnóstico de la gestación

Los síntomas y signos que manifiesten las gestantes presentan una gran variabilidad:

Las nauseas y los vómitos, acompañados de un mayor cansancio junto con tensión mamaria es la sintomatología más habitual.

Debemos sospechar una gestación en cualquier mujer en edad fértil con amenorrea (retraso menstrual) acompañada o no de los síntomas antes descritos.

Ante esto deberemos realizar la detección de gonadotropina coriónica humana (HCG) en orina (test de embarazo) o en sangre de la paciente.

La prueba se positiviza a partir de la quinta semana de amenorrea.

Se aconseja la realización del test con la orina de la primera hora de la mañana por su mayor concentración, evitando así un mayor número de falsos negativos.

La confirmación de la gestación sólo se puede hacer mediante la auscultación del latido fetal o por la visualización mediante ecografía.

Actividades preventivas durante el embarazo

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres

1.- Prevención de la seroconversión para toxoplasmosis (mujeres no inmunizadas o mientras se desconoce el estado de inmunidad) (Consellería de Sanidade, 2008):

a) Evitar el contacto con heces de gato (tierras, areneros).

b) Pelar y lavar bien las verduras y frutas que se ingieran crudas y evitar comerlas fuera de casa.

c) Evitar comer carnes crudas o poco cocinadas o congelarlas previamente a -18º.

d) Lavarse bien las manos después de la manipulación de carnes, verduras y antes de ingerir alimentos.

2.- Recomendar dieta rica en yodo, consumo de sal yodada en sustitución de la sal común y suplemento de 200 mcg toda la gestación (si no se contraindica por otros motivos y según yodo deficiencia en el área) (NICE, 2008; Consellería de Sanidade, 2008).

3.- Administración de ácido fólico hasta las 12 semanas (NICE, 2008; Consellería de Sanidade, 2008):

a) Mujeres de bajo riesgo: 0,4 a 0,8 mg diarios.

b) Mujeres de alto riesgo: 4 mg/día.

c) Se recomienda la administración en forma de monofármaco.

4.- Inmunizaciones en la gestación (NICE, 2008; Crowther CA, 2008; CDC, 2007; Consellería de Sanidade, 2008)

a) Gripe: con virus inactivados y siguiendo las mismas indicaciones que fuera del embarazo.

b) Tétanos: puede emplearse siempre e incluso recomendarse como parte del protocolo de atención al embarazo. La inmunización entre el tercer y el sexto mes protege a la madre y al feto. Si la madre ya esta inmunizada y precisa una dosis de recuerdo debe administrarse en el 7º mes del embarazo.

c) Hepatitis B: Si existe alto riesgo de esta enfermedad no hay contraindicación para administrarla en el curso de la gestación.

d) Inmunoglobulina humana anti-D: Debe administrarse a todas las gestantes Rh negativas no sensibilizadas en torno las 28 semanas de gestación (1.500 UI), así como en las 72 horas posparto (si el recién nacido es Rh positivo) y después de un aborto o de la realización de pruebas invasivas. Este procedimiento genera Coombs positivo a títulos bajos durante unos meses tras su administración.

Situaciones Patológicas Habituales y Patologías Médicas

Situaciones Patológicas Habituales

Amenaza de aborto: Es la presencia de metrorragias o contracciones uterinas en una mujer embarazada. En esta situación se debe visualizar el cuello uterino y comprobar que está cerrado, a la mujer se le recomendará reposo en cama y abstención de esfuerzos físicos.

Se debe solicitar una ecografía obstétrica para descartar otras patologías (embarazo ectópico, mola...) También nos permite evaluar la viabilidad ovular. En cualquier caso el embarazo pasa a ser de alto riesgo obstétrico.

Si la metrorragia fuera muy importante, si existieran restos placentarios o el cuello estuviera abierto, estaríamos en presencia de un aborto en curso y la derivación al hospital se debe realizar de manera urgente.

Desprendimiento prematuro de la placenta: Se le denomina también abruptio placentae y se entiende por tal aquella placenta que después de las 22 semanas de gestación y antes del parto se desprende de su implantación normal.

Los síntomas habituales son el sangrado vaginal y las contracciones uterinas dolorosas. En esta situación se remitirá a la paciente a un hospital con el fin de confirmar el diagnóstico, valorar el grado de desprendimiento y hacer el diagnostico diferencial con la placenta previa que puede cursar con los mismos síntomas.

Embarazo prolongado: Se considera prolongado aquel que dura más de 42 semanas. Su presencia real ocurre en el 1-2% de todos los embarazos, la mayoría de los posibles embarazos prolongados son debidos a errores en la fecha de la última regla.

Si no existe una ecografía precoz que nos permita asegurar el tiempo real de gestación, se le remitirá a un nivel secundario para estudios complementarios que nos permitan conocer el grado de madurez fetal y decidir entre continuar la gestación o provocar el parto.

Oligoamnios: Fisiológicamente en las últimas semanas de gestación desciende la cantidad de líquido amniótico. En la práctica clínica habitual y en ausencia de síntomas y signos clínicos que nos lo hagan sospechar (dolor inducido con los movimientos fetales o a la palpación, tamaño uterino inferior a lo esperado, etc.) vendrá determinado por la ecografía, y si es de pocas semanas de evolución y al final de la gestación, en ausencia de otros datos puede indicar post-madurez fetal.

Parto prematuro: Se denomina así la presencia de contracciones uterinas al menos cada 10 minutos antes de la 37 semana de gestación. Las gestantes en riesgo de parto pretérmino deben de ser incluidas en un programa específico y derivadas a un nivel especializado.

Placenta previa: Se sospecha esta patología ante la presencia de una hemorragia en el tercer trimestre de gestación. Consiste en la implantación de la placenta en el segmento inferior pudiendo ser marginal, parcial o total. Las gestantes con sangrados en el tercer trimestre han de ser ingresadas en un hospital para estudio.

Polihidramnios: Es la presencia de liquido amniótico en cantidad superior a 2000 ml. Habitualmente es indicativo de patología fetal o embarazo gemelar. Se puede sospechar ante un tamaño uterino superior a lo esperado, dificultad para palpar el feto o tonos cardiacos alejados. La confirmación la obtenemos por la ecografía y siempre se remitirá a un centro especializado para su estudio.

Patologías médicas

Anemia (Reveiz L, 2008; Consellería de Sanidade, 2008):

La anemia es un problema frecuente en el embarazo, en ausencia de otros datos que nos hagan sospechar otras patologías diferentes, suele ser debida a déficit de hierro y cursa como una anemia leve con una hemoglobina entre 10 y 10,5.

El tratamiento aconsejado es la administración de Sulfato Ferroso, 500 mg/día, en dosis equivalente a 100 de Fe elemental, dos o tres veces al día según el grado de anemia. La administración de suplementos de hierro (NICE, 2008) no debe ser ofrecida de rutina a todas las mujeres embarazadas porque, no produce beneficios y si efectos secundarios indeseables, fundamentalmente gastrointestinales.

Bacteriuria asintomática (Consellería de Sanidade, 2008): Es la presencia de más de 100.000 colonias de bacteria por ml. de orina, sin datos clínicos de infección urinaria. Es un problema frecuente que afecta a casi el 5% del total de embarazos. Si no se trata, el 30% desarrollará una pielonefritis.

Se deben tratar todos los casos según antibiograma, nunca con trimetropin-sulfametoxazol. Los embarazos con bacteriuria asintomática o infección urinaria deben ser seguidos a lo largo del embarazo, con cultivos urinarios frecuentes entre 4 y 6 semanas y a las 6 semanas post-parto.

Infección Urinaria (Consellería de Sanidade, 2008): Es la presencia de disuria y polaquiuria, en ausencia de datos que indiquen infección urinaria de vías altas. Se debe proceder igual que en la bacteriuria asintomática.

Si las molestias urinarias son muy importantes, mientras se recibe el resultado del cultivo de orina y el antibiograma se puede iniciar tratamiento con Cefuroxima Axetilo 250 mg cada 12 horas, Amoxicilina+ Ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas, Nitrofurantoina 50 mg cada 6 horas, tomado con los alimentos recordando que puede producir glucosurias falsamente positivas debiendo usarse con prudencia antes del parto por el riesgo de hemólisis neonatal y también con Fosfomicina 50 mg cada 8 horas o Fosfomicina-Trometramol 3 gr en dosis única nocturna.

Todos estos antibióticos tienen unas tasas de resistencia a E.Coli muy bajas y éste es el principal patógeno que se aísla en orina. Son todos antibióticos seguros en la embarazada, la FDA los clasifica en función del riesgo como B, es decir sin evidencia de riesgo fetal en humanos y que los estudios en animales no han demostrado riesgo teratógeno fetal.

Pérdida gestacional recurrente

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres.

La pérdida del embarazo, en forma repetida, es un problema de salud muy frecuente.

En embarazos cuya evolución es aparentemente normal, la probabilidad de pérdida es de un 15 % aproximadamente.

A la pérdida gestacional recurrente se le conoce también como aborto habitual, aborto de repetición o pérdida gestacional repetida.

La pérdida gestacional recurrente se define como la pérdida de 3 o más embarazos consecutivos.

Cuando ocurre una pérdida gestacional, no solo se pierde el bebé, esto también implica un aumento de la morbilidad de la madre, pudiéndose presentar sangrado, infección y eventualmente una muerte materna, principalmente en países en vías de desarrollo.

Las parejas que presentan esta situación, observan alteraciones emocionales complicadas con ansiedad y depresión, siendo necesario el apoyo profesional.

Dentro de las causas de las pérdidas se consideran factores genéticos, infecciosos, endocrinológicos, anatómicos e inmunológicos, pero en algunos casos no se identifican causas o factores aparentes, por lo que se denomina de causa idiopática.

Algunos estilos de vida como la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo y el empleo de antiinflamatorios no esteroideos; pueden asociarse a la pérdida gestacional recurrente.

Los estudios recomendados para identificar causas de este problema son: histerosalpingografia (histeroscopia, histerosonografia), cariotipo de la pareja, hormonas tiroideas, perfiles hormonales, antocoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas, mutación del factor V de Leiden y HLA-G materno.

El tratamiento dependerá de la causa y debe ser multidisciplinario, con la participación de ginecólogos, medicina ocupacional, genetistas, inmunólogos, hematólogos, endocrinólogos, biólogos de la reproducción y medicina ocupacional.

A pesar de los avances en el abordaje clínico y la complejidad del diagnóstico, la tasa de bebés vivos a los 9 meses se mantiene inalterado en mujeres tratadas , y lo único que ha demostrado un éxito hasta de 80 %, es el buen cuidado del embarazo y el acompañamiento amoroso.

Cuando se trata a una pareja con antecedente de pérdida gestacional previa, el manejo poco científico puede tener efectos adversos y riesgo elevado de nueva pérdida.

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Exceso de líquido amniótico durante el embarazo...polihidramnios

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres

Se define al polihidramnios como el exceso del líquido amniótico durante el embarazo.

La forma de medir la cantidad del líquido amniótico se realiza con varias técnicas ultrasonográficas.

Para la medición de la cantidad de líquido amniótico o índice de líquido amniótico se divide imaginariamente el abdomen de la mujer embarazada en cuatro cuadrantes y se determina el cúmulo vertical más grande en cada cuadrante medido en centímetros; la suma de las cuatro mediciones aporta el índice de líquido amniótico.

Se define como polihidramnios significativo a un índice de líquido amniótico mayor de 25 cm, con el cúmulo vertical mayor de 8 cm o más, o un índice que supere el percentil 95 para la edad gestacional.

El aumento de líquido amniótico puede ser leve con un cúmulo vertical de 8 – 11 cm, moderado cuando es de 12 a 15 cm y grave si es mayor de 15 cm.

Trastornos maternos y fetales lo provocan.

Trastornos maternos:

*Diabetes mellitus
*Abuso de sustancias
*Tratamiento con litio

Trastornos fetales:

*Obstrucción del tránsito de líquido amniótico a través del tubo digestivo
*Atresias intestinales
*Compresión esofágica secundaria a tumores torácicos o mediastínicos (incluida la hernia diafragmática)
*Alteración neurológica de la deglución
*Lesiones del sistema nervioso central (p.ej. anencefalia, mielomeningocele)
*Anomalías cromosómicas (p.ej. trisomia 18)
*Distrofias musculares
*Poliuria fetal
*Síndrome de transfusión intergemelar
*Síndrome de Batter
*Insuficiencia cardíaca de gasto alto
*Anemia fetal
*Teratoma sacrococcígeo
*Corioangioma
*Infección congénita (p. ej. Sífilis, hepatitis viral)

El aumento del líquido amniótico tiene muchas causas, pero la más frecuente es la de origen desconocido o idiopático.

El grado de polihidramnios y el pronóstico fetal tienen relación con su origen.

Cuando se confirma el diagnóstico de polihidramnios, el médico encamina una historia clínica y exploración ultrasonográfica anatómica fetal encaminada a la detección de anomalías estructurales y síndromes genéticos.

Las pacientes con polihidramnios deben asesorarse en relación con las posibles complicaciones gestacionales relacionadas con el trastorno.

El polihidramnios puede desencadenar trabajo de parto pretérmino e irritabilidad uterina, lo que condiciona parto pretérmino.

La rotura prematura de membranas puede ocurrir, con riesgo de prolapso de cordón umbilical y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta por descompresión rápida.

Hay mayor riesgo de de cesáreas por la presentación fetal inestable y de hemorragia postparto por atonía uterina.

Las pacientes con polihidramnios leve suelen tratarse de manera expectante.

Algunos casos graves pueden aparecer afección pulmonar materna, y necesitar amniocentesis terapéutica de disminución de volumen; por lo general estas pacientes paren en un servicio equipado para tratar su problema particular.

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SERVICIOS

Depresión postparto ... I

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres

Afecta una de cada 10 embarazadas, y puede persistir durante meses e incluso años, si no es tratada adecuadamente.

La depresión postparto se relaciona con los cambios hormonales que tienen lugar en el momento del nacimiento.

Aunque los niveles de estrógenos, progesterona y otras hormonas relacionadas con la reproducción que pueden afectar a las emociones descienden bruscamente tras el parto, no se han encontrado diferencias entre las hormonas de las madres que desarrollan una depresión postparto y las de las que no.

Una posible explicación es que probablemente algunas mujeres puedan ser más sensibles que otras a tales cambios.

La depresión postparto ha recibido atención significativa de los medios de comunicación en los últimos años, en parto como respuesta a los perfiles exagerados de su mención en los programas de televisión.

Las pruebas diagnósticas para la depresión se hacen por valoración clínica para ver si la paciente cumple con el manual diagnóstico estadístico de las enfermedades mentales, u otros criterios mentales, así como con entrevistas estructuradas, como la psiquiatría estandarizada de Goldberg.

Vacunación contra la influenza

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres

La influenza se presenta como una faringitis, con tos fiebre, cefalea (dolor de cabeza), mialgias (dolor muscular) y debilidad.

Los virus de la influenza son miembros de la familia Orthomyxoviridae y tienen tres tipos: A, B y C.

El tipo A produce una afección más grave que el B y se subdivide con base en la hemaglutinina superficial y los antígenos de neuraminidasa.

El virus de la influenza C parece ser una causa menor de enfermedad en humanos.

Las principales complicaciones de la influenza incluyen neumonía por influenza primaria, neumonía bacteriana secundaria, exacerbación de la enfermedad obstructiva crónica y asma, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis.

Puede observarse síndrome de Reye en niños con influenza que reciben tratamiento con ácido acetil salicílico.

Se reconoce que la influenza es más grave durante el embarazo.

En las epidemias de influenza de 1918 y 1957 hubo mayor mortalidad de embarazadas.

Algunos estudios recientes confirman mayores tasas de hospitalización en las gestantes durante las epidemias de influenza.

La vacunación de las embarazadas intenta prevenir la influenza y sus compliaciones, así como proveer una protección pasiva para el recien nacido.

Idealmente, la vacuna se administra en octubre y noviembre.

Sin embargo, puede aplicarse durante la temporada de influenza, en tanto se cuente con ella.

La vacuna que se recomienda en las embarazadas es la de administración intramuscular.

La vacuna intramuscular inactivada no es teratógena y se pude usar en todos los trimestres.

Apartir de mayo del año 2004, el Comité asesor de los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, recomienda la vacunación de mujeres sanas y aquellas con trastornos médicos de alto riesgo en cualquier trimestre del embarazo.

El amamantamiento no es contraindicación de la vacunación.

La vacuna de la influenza está formada con virus inactivos que posiblemente circulen en el siguiente invierno.

La vacuna tiene del 70 al 90% de eficacia, dependiendo de la predicción de los antígenos virales.

Se sabe en estudios recientes que sólo el 44% de los ginecologos-obstetras recomienda la vacunación durante el embarazo.

La vacuna intranasal es de virus vivos atenuados y no se recomienda su uso en embarazadas.

Cuarto mes de embarazo

POR-> EMBARAZO Y BEBÉ, VISITA MI BLOG!!
El primer trimestre ha finalizado, comienza el 2º trimestre del embarazo. Parece mentira, pero ya ha pasado 1/3 del embarazo.

Ya lo comentaba el mes anterior: por una parte el embarazo es un proceso muy largo, pero por otra el tiempo parece volar.

Queremos que el tiempo se detenga para disfrutar, pero no demasiado pues los miedos de que algo se tuerza por el camino nos empujan a mirar hacia adelante.

Físicamente, los síntomas del embarazo han desaparecido, por regla general, así que te encontrarás mucho mejor.

La cara de la embarazada se ilumina con la vida que alberga, y oirás repetidamente aquello de “qué guapa estás“.

A estas alturas del embarazo, ya estás más que familiarizadas con la rutina médica que rodea el proceso. Pesaros, tomar la tensión, analíticas, ecografías.

Sin embargo, este mes no tendrás consultas programadas, lo cual generará un cierto estado de ansiedad al no tener noticias de la evolución del feto, más aún después de haberlo conocido en la ecografía del mes pasado.

Lo que se ve

• La tripa poco a poco va tomando forma y tamaño.

Si alguien quería mantener el embarazo en secreto, cada vez va a resultar más difícil camuflar la barriga.

El feto todavía es pequeño, pero el nido que lo alberga va tomando forma.

• Con la tripa, algo que también empieza a aumentar notablemente es el peso de la mujer, una diferencia media de unos 4kg con respecto al comienzo del embarazo.

Durante los 3 primeros meses el aumento ha sido muy moderado, pero en este cuarto la línea comienza a ser ascendente de verdad, y no dejará de serlo durante el resto del embarazo.

• Otro gran cambio visible se produce no en la mujer embarazada, sino en su pareja.

Para el hombre es un punto de inflexión, como si el embarazo comenzara en el 2º trimestre.

Hasta ahora, solo había visto quejarse a su mujer, pero apenas ningún cambio físico que le hiciera entenderlo.

Ahora ya ha visto a su futuro hijo en la ecografía, empieza a ver una tripa de verdad, empieza a ser realmente consciente de lo que está sucediendo.

Lo que no se ve

La evolución del feto sigue su extraordinario ritmo.

En este mes habrá desarrollado el sentido del tacto y del gusto, tragando gran cantidad de líquido amniótico que lo familiarizará con su sabor.

La piel poco a poco va ganando grosor, aunque todavía es transparente.

Esa piel es la que cubre unas manos que ya están completamente formadas, con las que tocará objetos de los que inicialmente se apartará.

Con los meses, tenderá a agarrar aquello que se encuentre y meterá su dedo en la boca.

En este mes tiene lugar uno de los grandes eventos del embarazo: las primeras pataditas del bebé.

Al principio es una ligera sensación como de burbujeo en el bajo vientre, como gases.

Después se sienten como ligeros toquecitos y, al finalizar el mes, incluso la pareja puede empezar a notarlas simplemente con poner las manos encima de la tripa.

Cuánto mide

Al finalizar el cuarto mes, el feto mide unos 20cm (cabeza-pie) y pesa unos 250gr.

ANALGESIA Y ANESTESIA DURANTE EL PARTO

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres.

El dolor durante el trabajo de parto se origina de diferentes sitios, debido a la progresión de éste mismo.

Durante la primera fase del trabajo de parto, el dolor que se presenta es tipo cólico, de origen visceral, originándose a nivel del útero y del cuello del mismo, siendo causado por la distensión de los receptores nerviosos a este nivel, así como por la falta de oxígeno de los tejidos.

La señal del dolor entra a través de la columna vertebral y el dolor es referido en el útero, la pared abdominal, la región lumbosacra, las crestas iliacas y los muslos.

En la transición de la primera a la segunda fase del parto, el dolor se presenta debido a la distensión vaginal, del periné y la elongación de los ligamentos pélvicos.

Existe una gran variedad de opciones para el manejo del dolor durante el trabajo de partoque van desde no aplicar analgesia, hasta las técnicas epidurales y espinales.

Dentro de las técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor durante el parto, existe la psicoporfilaxis, la cual se apoya en la teoría de que el dolor es un comportamiento aprendido de la mujer occidental, por lo cual el nacimiento no debe ser un evento doloroso y se le enseñan técnicas de relajación a la paciente, para evitar el miedo, el cual produce tensión en el músculo uterino y dolor.

Existe evidencia de que el parto es doloroso en mujeres de cualquier cultura, no solo la occidental, algunas mujeres que utilizan la psicoprofilaxis pueden seguir experimentando dolor, no remitiendo aun con las técnicas de relajación y respiración.

Otros métodos no farmacológicos son los masajes, la acupuntura, posiciones de yoga, etc. siendo solo efectivos cuando la paciente disminuye el estress y el miedo al dolor.

Dentro de las técnicas farmacológicas conocidas, se encuentran las sistémicas y las regionales.

De las sistémicas, existen fármacos que se administran en forma intravenosa, intramuscular o por inhalación.

Dentro de las técnicas regionales, se conocen la espinal y epidural, que son las más frecuentemente utilizadas y más efectivas para el manejo del dolor durante el trabajo de parto.

La analgesia epidural consiste en la administración de un analgésico o anestésico, en el espacio que rodea la dura madre y la médula espinal.

Las indicaciones médicas para una analgesia son disminuir el dolor del trabajo de parto, antecedente de cesárea previa o cirugía, en caso de antecedente de intubación difícil, hipertermia maligna, alteraciones cardiovasculares y respiratorias y prevención de una hiperreflexia autonómica en mujeres con una lesión medular alta.

Las contraindicaciones de la analgesia regional están el rechazo por parte de la paciente, coagulopatías, hipovolemia no corregida e incremento en la presión intracraneana.

Las complicaciones de la anestesia regional pueden ser: complicaciones infecciosas, hematoma en el sitio de punción epidural, cefalea postpunción de la dura (membrana que separa los espacios epidural y subdural).

Es frecuente escuchar que posterior a una analgesia regional la paciente queda con un dolor crónico a nivel de la región lumbar, pero sabemos que el 80 % de los pacientes padecerá lumbalgia en el transcurso de su vida, por lo que resulta difícil evaluar esta complicación tardía.

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El papel de las parteras en nuestra sociedad

Escrito por > Dr. Carlos Castellanos Torres

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define a las parteras tradicionales como: … una persona (generalmente una mujer) que asiste a la madre en el curso del parto, y que inicialmente adquirió sus habilidades atendiendo ella misma sus partos o trabajando con otras parteras tradicionales; sin embargo se debe incluir la prestación de cuidados básicos a las madres durante el ciclo normal de la maternidad, la atención del recién nacido, la distribución de métodos modernos de planificación familiar y la intervención en otras actividades de atención primaria de salud, inclusive la identificación y envío de pacientes de elevado riesgo.

Las parteras tradicionales cumplen en nuestra comunidad tres funciones básicas, éstas se centran en el rol que desempeñan dentro de su comunidad.

La primera de ellas está basada en la relación afectiva que la partera establece con las mujeres embarazadas, lo que genera confianza en estas últimas ya que la perciben cercana y familiar, esto hace que se reduzca la ansiedad en la parturienta, a diferencia de la que se provoca en los servicios médicos institucionalizados.

La segunda función se deriva del conocimiento que tiene la partera de las necesidades y carencias económicas de las mujeres que requieren su servicio, aunado a las propias tradiciones de la práctica, lo que conlleva a una reducción importante de costos para la familia.

La tercera función se basa en el apoyo que se recibe de las parteras para las labores domésticas y el cuidado de los hijos.

Estas tres funciones sumadas a la falta de servicios, hacen de las parteras tradicionales un recurso humano altamente demandado, sobre todo en las comunidades rurales.

En México, la participación de parteras y parteros tradicionales en la atención, antes, durante y después del parto es muy importante, alrededor de un 30 % de los partos son atendidos por parteras, y hasta un 100% en comunidades con mayor población indígena.

Acorde a las estadísticas presentadas por el Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática, los estados con mayor porcentaje de partos atendidos por parteras son: Chiapas (74%), Oaxaca (56%), Guerrero (51%), Tabasco (42%), Puebla (33%) y San Luis Potosí (27 %).

Reconozcamos pués la importancia del trabajo que desempeñan estas personas en nuestras sociedades, por lo que es necesario continuar con una cultura de integración y respeto de estas prácticas populares y los procesos culturales en los cuales participan.

¿Que hacer cuando hay depresión postparto?

Por: Acupuntor—Visita mi blog con mas información

Muchas cosas, pero lo primero desde luego es reconocer y diagnosticar la depresión.

Muchas madres deprimidas no son conscientes de que tienen una enfermedad y se sienten avergonzadas de tener que admitir cómo les ha afectado su reciente maternidad.

Algunas pueden llegar a creer que si dicen como se sienten realmente puede que les quiten a su hijo (esto NO ocurrirá).

Algunos médicos, enfermeras y trabajadores sociales están preparados para reconocer la depresión postparto ya que conocen su existencia y se esfuerzan por detectara, sin embargo, otros profesionales la pasan por alto o, lo que es peor, la ignoran considerándola como un simple “maternity blues”.

En la actualidad existe una mayor concienciación para el reconocimiento y tratamiento de la depresión en general y la depresión postparto no debe ser una excepción.

Una vez que se sospecha la presencia de este trastorno, hay que animar a la paciente para que exprese como se siente realmente tras el parto de su hijo.

Si manifiesta sentirse triste, desgraciada, irritable, incompetente, asustada y desinteresada por el bebé, debe aceptarse esto con una actitud comprensiva, no con alarma y reproches.

El decirle a la madre que todo lo que le está pasando es consecuencia de que tiene una enfermedad llamada depresión postparto suele ser de gran ayuda, ya que por lo menos sabrá a qué tiene que enfrentarse.

Hay que tranquilizarla e intentar convencerla de que ella no es una madre caprichosa, extravagante o una mala madre, y de que otras muchas personas han padecido y padecen la misma enfermedad.

La depresión postparto es muy frecuente, y si se pone tratamiento sin duda mejorará.

Hay que advertir a la paciente que el tratamiento necesitará su tiempo para hacer efecto y que será necesario el concertar algunas citas para que reciba el apoyo necesario hasta que se recupere.

En este momento es importante el involucrar a la pareja de la paciente de forma que él pueda comprender qué es lo que ha estado pasando (no olvidemos que él también ha estado sufriendo las cosecuencias de la depresión postparto).

Posiblemente él sea quien mejor pueda apoyar a la paciente, aunque también necesitará algo de apoyo para sí mismo, especialmente si es el primer hijo que tiene la pareja y si se ha sentido desplazado tras su llegada.

Este es un aspecto realmente importante ya que si el marido está resentido y no comprende hasta que punto su esposa necesita de su apoyo y ayuda podrán surgir más problemas.

El marido de la paciente también se sentirá aliviado por el diagnóstico y por recibir consejos sobre cómo actuar. La ayuda práctica con el recién nacido, una actitud comprensiva y afectiva y el ser positivo serán apreciados incluso cuando la depresión desaparezca.
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Asma y embarazo

El asma puede ser la complicación médica potencialmente más grave del embarazo.



Afecta entre 4 y 8 % de las embarazadas.



El National Asthma Education and Prevention Program Working Group on Asthma and Pregnancy clasifica la gravedad del asma como intermitente leve, persistente leve, persistente moderada y persistente grave de acuerdo con las exacerbaciones sintomáticas y los resultados objetivos de la función pulmonar.



El asma grave puede aumentar el riesgo de complicaciones perinatales, pero el asma adecuadamente controlada se relaciona con resultados que no son significativamente diferentes de los de una población no asmática.



Es recomendable que las pacientes embarazadas con antecedentes de asma, incluso la forma leve o bien controlada de la enfermedad, sean objeto de pruebas de vigilancia de la función pulmonar durante el embarazo.



Los parámetros usados con mayor frecuencia de la funcion pulmonar son la tasa de flujo espiratorio máximo y el volumen espiratorio forzado en un segundo.



Las pacientes con asma persistente deberan ser valoradas cada mes.



Las pacientes con asma moderada a grave deberan ser objeto de vigilancia diaria del flujo espiratorio máximo.



Esta vigilancia tiene como objetivo disminuir el riesgo significativo que tiene el asma con más partos pretérmino y productos con peso menor a los 2 500 gr al nacer; así mismo detectar cualquier cambio en el estado de la enfermedad que pudiese requerir tratamiento o valoración de la respuesta a los cambios.